Drogenbedingte Infektionskrankheiten: Gesundheitliche und soziale Maßnahmen

Überblick

Kernthemen

Die gemeinsame Nutzung von Spritzbestecken erhöht das Risiko der Übertragung und des Erwerbs von durch Blut übertragbaren Infektionen wie HIV- und Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren (HBV und HCV). Marginalisierte Gruppen, einschließlich Personen mit schweren Drogenproblemen, können unabhängig davon, ob sie spritzen oder nicht, einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein, an anderen Infektionskrankheiten wie Tuberkulose zu erkranken.

Unter injizierenden Drogengebrauchern ist Hepatitis C die häufigste durch Blut übertragbare Virusinfektion. Die Verfügbarkeit hochwirksamer Behandlungen gegen Hepatitis C hat zu einer Verlagerung des Schwerpunkts auf die Eindämmung der hohen Rate an HCV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchenden geführt. Chronische HCV-Infektionen können zum Tod durch schwere Lebererkrankungen wie Zirrhose und Leberkrebs führen.

Historisch gesehen lag der Schwerpunkt der Interventionen für injizierende Drogengebrauchende – in erster Linie auf der Behandlung mit Opioidagonisten (¹), Nadel- und Spritzenprogrammen sowie Maßnahmen zur Schadensminimierung, um Risikoverhalten zu verringern – hauptsächlich auf der Eindämmung der HIV-Übertragung. Der Erfolg dieser Maßnahmen lässt sich an dem geringen Anteil der HIV-Übertragung ablesen, der dem injizierenden Drogenkonsum zugeschrieben wird (etwa 5 % der Diagnosen, bei denen der Übertragungsweg bekannt ist); dieser Anteil ist in den letzten zehn Jahren stabil geblieben. Dennoch ist das Risiko einer HIV-Infektion im Zusammenhang mit dem injizierenden Drogenkonsum in einigen Ländern nach wie vor hoch, und HIV-Ausbrüche im Zusammenhang mit dem injizierenden Drogenkonsum treten in Europa nach wie vor auf.

Evidenzdaten und Maßnahmen

• Bereitstellung einer Behandlung mit Opioidagonisten und anderer wirksamer Drogenabhängigkeitsbehandlungen für injizierende Drogengebraucher.
• Nadel- und Spritzenaustauschprogramme, die sterile Spritzbestecke bereitstellen und Menschen, die Drogen injizieren, Aufklärung über sichereren Konsum bieten.
• Impfung gegen Hepatitis A und B, Tetanus, Influenza und COVID-19 sowie Bereitstellung des Pneumokokken-Impfstoffs für gefährdete Personen.
• Routinemäßige Tests auf HIV, HCV (plus HBV für nicht geimpfte Personen) und andere Infektionen wie Tuberkulose, die in Drogenbehandlungseinrichtungen und Dienste zur Schadensminimierung integriert sind.
• Bereitstellung von Überweisungen und Behandlungen für infizierte Personen, einschließlich direkt wirkender antiviraler Behandlungen für HCV.
• Gesundheitsförderung mit Schwerpunkt auf einem weniger riskanten injizierenden Konsum, Sexualgesundheit, einschließlich der Verwendung von Kondomen, der Prävention und Behandlung von Erkrankungen sowie der Durchführung entsprechender Tests.
• Individuelle Interventionen unter Verwendung proaktiver, auf mehrere Komponenten gestützter Ansätze, die an die Bedürfnisse der Konsumenten und die lokalen Bedingungen angepasst sind.

Die Situation in Europa

• Mit Ausnahme eines Landes stellen alle von der EMCDDA beobachteten Länder über spezialisierte Einrichtungen kostenlos saubere Spritzbestecke zur Verfügung. Allerdings gibt es in ganz Europa erhebliche Unterschiede bei der Abdeckung, was darauf hindeutet, dass das Angebot in einigen Ländern erhöht werden muss.
• Die Behandlung mit Opioid-Agonisten wird in ganz Europa angeboten, doch ist die Reichweite in einer Reihe von Ländern nach wie vor gering, darunter auch in einigen, die Risikofaktoren für HIV- oder HCV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchenden melden.
• Die meisten EU-Länder haben Strategien für den Umgang mit Hepatitis C verabschiedet und die meisten Länder haben direkt wirkende antivirale Behandlungen für HCV eingeführt, auch wenn die Abdeckung nach wie vor gering ist.
• Mit einer Reihe von Initiativen auf EU-Ebene wurde versucht, Wissen über bewährte Verfahren auszutauschen (z. B. HepCare, JA Integrate), während eine Initiative der EMCDDA zu HCV Instrumente entwickelt hat, um Interessenträger in Drogeneinrichtungen beim Abbau von Hemmnissen bei HCV-Tests und die Versorgung von injizierenden Drogengebrauchern zu unterstützen.

Kernfragen im Zusammenhang mit Drogenkonsum und Infektionskrankheiten

Die Ziele der Beendigung der HIV/AIDS-Epidemie und der Bekämpfung der Virushepatitis sind Teil der Agenda 2030 der Vereinten Nationen für nachhaltige Entwicklung. Diese Ziele wurden von UNAIDS in eine Reihe von „Verpflichtungen zur Beendigung von AIDS bis 2030“ und von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in eine globale Gesundheitsstrategie gegen Virushepatitis umgewandelt, begleitet von einem Aktionsplan für eine wirksame Reaktion des Gesundheitssektors auf Virushepatitis in der europäischen Region der WHO. Ziel ist es, bis 2030 die Inzidenz chronischer HBV- und HCV-Infektionen um 90 % und die Mortalität aufgrund chronischer HBV- und HCV-Infektionen um 65 % zu senken.

Injizierender Drogenkonsum ist in einigen EU-Ländern nach wie vor eine wichtige Form der HIV-Übertragung, und es kommt weiterhin vor Ort zu Ausbrüchen, die größtenteils mit dem injizierenden Konsum von Stimulanzien in Zusammenhang stehen. Darüber hinaus ist trotz sinkender Raten in den letzten Jahren mehr als jeder zehnte neue AIDS-Fall in der Europäischen Union nach wie vor auf den injizierenden Drogenkonsum zurückzuführen. Dies kann auf eine späte Diagnose oder ein schlechtes Fallmanagement hindeuten, die beide vermeidbare Schadensursachen für die Patienten darstellen.

HCV-Infektionen sind unter injizierenden Drogengebrauchern in Europa weit verbreitet. Infektionen sind häufig asymptomatisch, und viele Infizierte sind sich dessen nicht bewusst. Das Virus wird sowohl mit einer akuten als auch mit einer chronischen Hepatitis-Infektion in Verbindung gebracht, wobei schätzungsweise 75 % bis 80 % der Infizierten an einer chronischen Krankheit leiden. Chronische Hepatitis C kann zu schweren Lebererkrankungen wie Zirrhose und Krebs führen, die zum Tod führen können. Die Prävalenz von HCV-Antikörpern (einem Marker, der mit dem Virus infiziert ist) in nationalen Proben von Personen, die Drogen injizieren, ist sehr unterschiedlich, liegt jedoch deutlich über den in der Allgemeinbevölkerung festgestellten Werten, wobei einige Länder Raten von über 50 % meldeten.

HBV-Infektionen sind weniger verbreitet, da ein wirksamer Impfstoff in nationalen Immunisierungsprogrammen weit verbreitet ist. Allerdings ist es möglich, das Drogengebrauchende durch regelmäßige Kampagnen nicht angesprochen werden. Es liegen keine aussagekräftigen Daten vor, doch in Europa deuten jüngste nationale Schätzungen darauf hin, dass bis zu 10 % der injizierenden Drogengebraucher mit Hepatitis B infiziert sein könnten. HBV kann über die gemeinsame Nutzung von Spritzbestecken, sexuellen Kontakt oder von der Mutter an das Kind (während der Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt) übertragen werden.

Der injizierende Drogengebrauch birgt auch das Risiko bakterieller Infektionen wie Staphyloccocus aureus, Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A (GAS) und Wundbotulismus. Marginalisierte Gruppen, einschließlich Personen mit schweren Drogenproblemen, sind unabhängig davon, ob sie injizieren oder nicht, möglicherweise auch einem erhöhten Risiko ausgesetzt, an Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und Hepatitis A zu erkranken. Der injizierende Drogengebrauch kann die Venen schädigen und damit verbundene Kreislaufprobleme verursachen. So kann beispielsweise das Zerstoßen und Injizieren von Medikamenten in Tablettenform, wie Buprenorphin, zu einer Reihe potenziell schwerwiegender Gesundheitsprobleme führen.

Obwohl Opioide die in Europa am häufigsten injizierten Drogen sind, werden von einer beträchtlichen Zahl von Menschen andere Substanzen, darunter Amphetamine, Kokain und Anabolika, injiziert. Der injizierende Konsum von Stimulanzien wurde mit riskanteren Injektionspraktiken und HIV-Ausbrüchen in Verbindung gebracht, und es gibt einige Hinweise darauf, dass der injizierende Konsum von Stimulanzien in Europa zunehmen könnte.

Unabhängig davon, welche Drogen injiziert oder inhaliert werden, bleiben die wichtigsten Ziele im Bereich der öffentlichen Gesundheit unverändert: Verringerung der Übertragung von Infektionskrankheiten, die durch den Austausch von kontaminierten Spritzen, Nadeln und anderen Spritzbestecken und Inhalatoren erworben wurden, sowie Verbesserung der Gesundheit infizierter Personen.

Evidenzdaten und Reaktionen auf drogenbedingte Infektionskrankheiten

In den letzten Jahren wurden Maßnahmen zur integrierten Prävention von Infektionen ergriffen, anstatt sich auf einzelne Erkrankungen zu konzentrieren. Zu den Konzepten zur Reduzierung von Infektionskrankheiten unter injizierenden Drogengebrauchenden gehören Maßnahmen zur Prävention von Infektionen und zur Verringerung des Übertragungsrisikos, zusätzlich zu denjenigen, die sich auf die Behandlung im Falle einer Infektion konzentrieren. Darüber hinaus können breiter angelegte Ansätze im Bereich der öffentlichen Gesundheit, wie die Bereitstellung von aufsuchenden und niederschwelligen Diensten sowie von unterstützenden Umgebungen, die Hindernisse für den Zugang zu Behandlungen verringern und so die Anfälligkeit der Menschen für Infektionen verringern. Menschen, die Drogen injizieren, in die Lage zu versetzen, sich selbst zu schützen, kann ebenfalls ein Umfeld bieten, in dem die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von Infektionen geringer ist.

Verringerung der Infektionsanfälligkeit

Die Verringerung der Morbidität und Mortalität durch Überdosierungen ist eine große Herausforderung für das öffentliche Gesundheitswesen in Europa. Eine umfassendere Reaktion der öffentlichen Gesundheit in diesem Bereich zielt darauf ab, die Anfälligkeit von Hochrisiko-Drogengebrauchenden zu verringern, insbesondere durch die Beseitigung von Barrieren für Dienstleistungen und die Verbesserung ihrer Zugänglichkeit, sowie durch die Befähigung der Menschen, weniger Risiken einzugehen. Dies kann Maßnahmen wie die Förderung der Qualität der Versorgung und Behandlung und die Umsetzung von evidenzgestützten Programmen, die Bereitstellung von Maßnahmen zur Schadensminimierung, die Entwicklung nationaler Präventionsstrategien, unterstützt durch ein langfristiges Engagement der politischen Entscheidungsträger und die Finanzierung von Behandlungsdiensten, sowie die Stärkung der Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Interessenträgern bei der Bereitstellung integrierter Gesundheitsdienste, einschließlich der Hepatitis-C-Behandlung für Drogenanwender, umfassen.

Gemeinschaftsinterne niederschwellige Drogendienste, die freiwillige Tests auf Infektionskrankheiten und Beratung zu Risikoverhalten sowie Unterstützung bei der Bewältigung von Krankheiten anbieten, können ebenfalls die Impfraten gegen Hepatitis A und B erhöhen. Die allgemeine Impfung von Kindern gegen Hepatitis B und die auf Hochrisikogruppen ausgerichteten Impfkampagnen führen dazu, dass Hepatitis B in Zukunft immer seltener wird. Da jedoch die Durchimpfungsrate von injizierenden Drogengebrauchenden gering sein kann, müssen sie als Gruppe betrachtet werden, für die zusätzliche Screenings und Impfungen unter Verwendung des von der WHO empfohlenen beschleunigten Zeitplans angemessen wären. Die Impfung sollte injizierenden Drogengebrauchenden an allen Servicestellen angeboten werden, unabhängig davon, ob sie sich in niederschwelligen Einrichtungen zur Schadensminimierung, in Behandlungseinrichtungen oder Haftanstalten befinden.

Prävention von Infektionen und Verringerung des Übertragungsrisikos

Integrierte Angebote für Infektionskrankheiten für injizierende Drogengebraucher

Es ist wichtig, dass die Dienstleistungen im Rahmen eines koordinierten Mehrkomponentenprogramms erbracht werden, um ihre Wirksamkeit zu maximieren. Solche Programme müssen auch auf die Bedürfnisse verschiedener Personengruppen zugeschnitten sein, die möglicherweise unterschiedliche Muster eines injizierenden Drogenkonsums aufweisen. In einigen Ländern kann es beispielsweise wichtig sein, die Materialien in eine bestimmte Gruppe von Sprachen zu übersetzen und Mitarbeiter und Gleichaltrige in der Arbeit mit Migranten und ethnischen Minderheiten zu schulen.

Die Anwendung eines Systemansatzes, der sicherstellt, dass alle verfügbaren Interventionen vorhanden sind, und die Zusammenarbeit im Hinblick auf ein „Kontinuum der Versorgung“ wurde als wesentlich anerkannt. Darüber hinaus gibt es immer mehr Belege dafür, wie Drogenbehandlungseinrichtungen und Anbieter von Diensten zur Schadensminimierung injizierende Drogengebraucher dabei unterstützen können, Tests und Behandlungen in Anspruch zu nehmen, indem sie innovative und kreative Methoden anwenden und neue Betreuungsmodelle entwickeln. Dazu gehören z. B. Konzepte unter Federführung von Pflegekräften, mobile Dienste, die Bereitstellung von Apotheken, Modelle der gemeinsamen Pflege und die Beteiligung von Gleichaltrigen.

Bei der Entwicklung integrierter Test- und Behandlungsmodelle für die Versorgung ist die Berücksichtigung der Übertragbarkeit von wesentlicher Bedeutung, da eine angemessene Anpassung an den Kontext und die derzeitige Leistungserbringung entscheidend für den Erfolg sind. In den letzten Jahren gewinnt der Erfolg antiviraler Behandlungen bei der Verringerung der Belastung durch chronische Krankheiten (HIV, HBV, HCV) unter infizierten Personen, die Drogen injizieren, zunehmend an Bedeutung. Die antivirale Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe reduziert die Mortalität und Morbidität sowie indirekt die Weiterübertragung (diese indirekte Wirkung wurde als „Behandlung als Prävention“ bezeichnet).

Die Herstellung von Verbindungen zwischen Anbietern von Drogen- und Sexualgesundheitsdiensten kann besonders wichtig sein, um wirksam auf die Ausbreitung von Infektionen im Zusammenhang mit dem injizierenden Konsum von Stimulanzien und anderen Drogen durch Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten reagieren zu können. Präventionsmaßnahmen für diese Gruppe umfassen Tests und Behandlung von Infektionen, Gesundheitserziehung und die Verteilung von Präventionsmaterialien, einschließlich Kondomen, Gleitmitteln und steriler Spritzbestecke. Zur Vorbeugung sexuell erworbener HIV-Infektionen stellt die Präexpositionsprophylaxe eine zusätzliche Option für Bevölkerungsgruppen mit dem höchsten Risiko dar.

In Anbetracht der Tatsache, dass Haftanstalten ein hochriskantes Umfeld für die Übertragung von durch Blut übertragbaren Infektionen darstellen, dürfte ein umfassender Ansatz zur Schadensminimierung in diesem Umfeld eine wichtige Rolle für die Gesundheit der Gefängnisinsassen sowie für die Gemeinschaft im Allgemeinen spielen. Die Bekämpfung von Infektionskrankheiten in Haftanstalten kann jedoch aufgrund der damit verbundenen Kosten, der Notwendigkeit der Zusammenarbeit mit Spezialisten für Infektionskrankheiten und Drogenabhängigkeit und anderer Faktoren wie struktureller Barrieren im Strafvollzugssystem eine besondere Herausforderung darstellen. Integrierte Dienste sind daher ein wichtiger Bestandteil der Interventionen in diesem Kontext, insbesondere im Hinblick auf die Notwendigkeit der Zusammenarbeit und Partnerschaft zwischen den Gesundheitseinrichtungen in Haftanstalten und in den Gemeinden, um eine ununterbrochene Versorgung zu fördern und zu erleichtern.

Behandlung mit Opioidagonisten

Die Behandlung mit Opioidagonisten stellt den Hauptansatz zur Behandlung der Opioidabhängigkeit in Europa dar und ist Teil eines breiteren Spektrums von Behandlungsmöglichkeiten für Heroinkonsumenten. Medikamentöse Opioidagonisten, wie Methadon und Buprenorphin, sind morphinähnliche Substanzen, die die Wirkungen der natürlich vorkommenden, aus Opium extrahierten Substanzen imitieren, wie Schmerzlinderung und Atemdepression, die Gehirnfunktionen stabilisieren und Verlangen und Entzugssymptome verhindern. Diese Arzneimittel werden in der Regel über einen längeren Zeitraum (in der Regel mehr als sechs Monate) verschrieben.

Behandelte injizieren seltener und weisen ein weniger riskantes Injektionsverhalten auf. Die Behandlung mit Opioidagonisten war eine wichtige Maßnahme bei den Bemühungen, die Zahl der opioidbedingten Todesfälle zu verringern und zur Senkung des Hochrisiko-Opioidkonsums und der Zahl der HIV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchern in Europa beizutragen. Sie spielt auch eine wichtige Rolle bei der Verhinderung der Ausbreitung der Virushepatitis. Das Erreichen dieser Ergebnisse hängt weitgehend von der Motivation und den Umständen des Einzelnen sowie von der Qualität und Wirksamkeit der angebotenen Behandlung ab. Darüber hinaus ist das Netzwerk der Gesundheits- und Sozialdienste, das die Erholung des Klienten bei der Behandlung mit Opioidagonisten unterstützt, maßgeblich. Die Wirkung der Behandlung mit Opioidagonisten bei der Prävention der Ausbreitung von Infektionskrankheiten unter injizierenden Drogengebrauchenden scheint besonders wirksam zu sein, wenn sie mit Spritzenaustauschprogrammen kombiniert wird.

Bereitstellung von Nadeln und Spritzen sowie anderer Ausrüstung zur Schadensminimierung

Unter den injizierenden Drogengebrauchenden ist die gemeinsame Nutzung von Nadeln und Spritzen der wichtigste Risikofaktor für den Erwerb von durch Blut übertragbaren Krankheiten. Mit dem Nadel- und Spritzenaustauschprogramm sollen sterile Spritzen und Injektionsnadeln sowie andere Spritzbestecke bereitgestellt werden, um dem Infektionsrisiko vorzubeugen. Diese Programme können im Rahmen eines Pakets von Maßnahmen zur Risikominderung umgesetzt werden und umfassen häufig eine Komponente der Information und Aufklärung. Nadeln und Spritzen können kostenlos oder im Austausch gegen gebrauchte eingenommen werden. Diese Programme können in unterschiedlichem Umfeld umgesetzt werden, unter anderem in niederschwelligen Einrichtungen, Apotheken und Haftanstalten. Die Abgabemethoden sind je nach Land und Umgebung unterschiedlich.

Es gibt Evidenz mittlerer Güte dafür, dass Nadel- und Spritzenaustauschprogramme wirksam zur Prävention von HCV und HIV und zur Verringerung des Risikoverhaltens von injizierenden Drogengebrauchenden beitragen. Um jedoch einen erheblichen Einfluss auf die Rate der HIV- und HCV-Übertragung in dieser Bevölkerungsgruppe zu haben, müssen Nadel- und Spritzenaustauschprogramme in ausreichend großem Umfang und in Kombination mit anderen Maßnahmen, wie z. B. Behandlung (kombinierte Prävention), bereitgestellt werden.

Neben Nadel- und Spritzenaustauschprogrammen kann die Bereitstellung anderer Arten von Geräten, z. B. steriler Kocher oder Filter, das Risikoverhalten im Zusammenhang mit dem injizierenden Drogengebrauch verringern. Die Bereitstellung von Filtern kann in Ländern besonders wichtig sein, in denen Personen Substanzen injizieren, die in Form von Tabletten vorliegen, wie z. B. Buprenorphin, was zu einer Reihe von gesundheitlichen Komplikationen führen kann, die schwierig und kostspielig zu behandeln sind.

Tests und Behandlungsangebote bei HIV und Virushepatitis

In vielen Ländern bieten kommunale niederschwellige Drogendienste Tests auf Infektionskrankheiten an, und es gibt immer mehr Belege dafür, dass dies ein kostenwirksamer Ansatz ist. Die EU-Mindestqualitätsstandards für die Drogenbehandlung fördern die Durchführung routinemäßiger freiwilliger und vertraulicher Tests auf durch Blut übertragbare Krankheiten durch kommunale Einrichtungen, die Beratung über Risikoverhalten und die Unterstützung beim Umgang mit Krankheiten. Diese Stellen können auch die Impfquoten gegen Hepatitis A und B erhöhen.

In den letzten zehn Jahren waren bedeutende biomedizinische Fortschritte zu verzeichnen, die einen wesentlichen Beitrag zur Früherkennung von HIV und Virushepatitis geleistet haben, während neue Arzneimittel die Wirksamkeit der Behandlung chronischer Hepatitis erheblich verbessert haben. Dennoch sind die Testraten unter injizierenden Drogengebrauchenden nach wie vor niedrig, und es sind insbesondere wirksame Ansätze zur Förderung von Tests als erstes Element einer Kaskade der Versorgung erforderlich. Die frühzeitige Diagnose von HIV, HCV oder HBV ist von entscheidender Bedeutung, da sie den ersten Schritt für den Zugang zur Behandlung und die anschließende Verhinderung der Weiterübertragung (Behandlung als Prävention) darstellt. Neben anderen Faktoren stellen Stigmatisierung und Marginalisierung bei injizierenden Drogengebrauchenden nach wie vor erhebliche Hindernisse für die Tests auf durch Blut übertragene Virusinfektionen dar, was die Diagnose und Behandlung verzögern kann.

HIV: Tests und Behandlung

HIV-Tests können in medizinischen Facheinrichtungen stattfinden, u. a. in Kliniken für sexuell übertragbare Infektionen, Kliniken für Sexualgesundheit, in Einrichtungen für vorgeburtliche Dienste und in Einrichtungen für Infektionskrankheiten. Sie kann auch an nicht spezialisierten Orten stattfinden, wie z. B. in der allgemeinen Praxis, in Gemeinschaftseinrichtungen und in ambulanten Krankenhausabteilungen.

In den meisten Gesundheitseinrichtungen werden normalerweise serologische Assays der vierten Generation verwendet. Da diese Tests sowohl HIV-Antigene als auch Antikörper nachweisen können, können sie eine akute Infektion diagnostizieren, bevor die Antikörperreaktion feststellbar ist. Auch diagnostische Schnelltests sind auf dem Markt verfügbar, liefern jedoch keine endgültige Diagnose. Sie sind vielmehr Teil eines „Triage-Test“-Ansatzes, bei dem ein Bestätigungstest durchgeführt werden muss, wenn ein reaktives Testergebnis vorliegt. Eine Diagnose kann in der Regel am selben Tag gestellt werden.

Trotz der aktuellen Teststrategien werden viele Menschen mit HIV-Infektion nach wie vor erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung diagnostiziert. Bei HIV-Infizierten führen antiretrovirale Therapien zu Virussuppression, verminderten Komorbiditätsraten und zur Prävention künftiger opportunistischer Infektionen. Eine frühe Diagnose und die Einleitung einer antiretroviralen Therapie verringern die Morbidität und Mortalität, bieten infizierten Menschen mehr Chancen auf eine normale Lebenserwartung und verringern potenziell die HIV-Übertragung auf andere. Die „Test-and-Treat“-Strategie für HIV, bei der eine antiretrovirale Therapie unmittelbar nach einer HIV-Diagnose eingeleitet wird, ist daher wichtig, um HIV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchenden zu bekämpfen.

HCV: Tests und Behandlung

Tests sind das Tor für den Zugang zu Behandlung, und um die Eliminierung von HCV zu erreichen, sind besondere Anstrengungen erforderlich, um die nicht diagnostizierten und die von einer Infektion bedrohten Menschen zu erreichen. Da eine Infektion häufig asymptomatisch ist, sind sich HCV-infizierte Personen, die Drogen injizieren, ihrer Infektion möglicherweise nicht bewusst.

Die Früherkennung von HCV-Infektionen und die Behandlung mit hochwirksamen direkt wirkenden antiviralen Drogen haben ein beträchtliches Potenzial, Lebererkrankungen und Todesfälle zu verhindern. Es stehen neue direkt wirkende antivirale Behandlungen von Hepatitis C zur Verfügung, mit denen die Krankheit innerhalb kürzerer Zeit und mit weniger Nebenwirkungen als bei früheren Behandlungsoptionen geheilt wird. Diese rein oralen Kombinationen von direkt wirkenden antiviralen Drogen können in mehr als 90 % der Fälle in 8 bis 12 Wochen HCV-Infektionen eliminieren, und aufgrund ihrer Sicherheit und Wirksamkeit stellen sie die Erstlinientherapie bei HCV-Infektionen dar.

Um Hepatitis-C-Infektionen bei injizierenden Drogengebrauchenden erfolgreich zu behandeln, müssen die Zugangs- und Überweisungswege ausgeweitet werden, unter anderem durch das Angebot von Behandlungen in spezialisierten Drogendiensten in lokalen Einrichtungen, um die Akzeptanz und Verfügbarkeit zu erhöhen. Die gleichzeitige Behandlung mit Hepatitis C und Opioidagonisten dürfte den Zugang der Konsumenten erleichtern. Ein weiteres wichtiges Ziel ist die Verbesserung der Therapietreue unter injizierenden Drogengebrauchenden. Fallmanagement, Unterstützungsdienste und Aus- und Weiterbildungsangebote zur Verbesserung des Gesundheits- und HCV-Wissens sowohl von injizierenden Drogengebrauchenden als auch von Dienstleistungsanbietern sowie von Peer-Maßnahmen dürften hier von Nutzen sein.

Die Ausweitung der Hepatitis-C-Behandlung ist nicht nur für die Verringerung oder Prävention der krankheitsbedingten Morbidität und Mortalität, sondern auch für die Verringerung der Weiterübertragung von HCV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchenden von wesentlicher Bedeutung. In den europäischen klinischen Leitlinien wird empfohlen, allen Patienten mit kürzlich erworbener oder chronischer HCV-Infektion unverzüglich eine Behandlung anzubieten und eine dringende Behandlung für Personen in Erwägung zu ziehen, die das Virus übertragen könnten, wie beispielsweise injizierende Drogengebrauchende. Idealerweise sollte die Behandlung auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten und in einem multidisziplinären Umfeld angeboten werden.

HBV: Tests und Behandlung

HBV-Tests ermöglichen den Nachweis des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg). Sie werden in der Regel entweder mit einem laborbasierten Immunassay oder einem Schnelldiagnosetest durchgeführt. Die meisten Schnelldiagnosetests können mit Blut durchgeführt werden, das mittels einer Fingerabdruckstichprobe entnommen wurde, und sind schnell und einfach durchzuführen.

Die Behandlung einer HBV-Infektion ist im Gegensatz zur Behandlung mit Hepatitis C langfristig und führt nicht zur Eliminierung des Virus, sondern unterbindet 70 % bis 80 % der Empfänger von HBV-Replikation und verlangsamt das Fortschreiten zu Zirrhose und die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms. Darüber hinaus führen die allgemeine Impfung von Kindern gegen Hepatitis B und Impfkampagnen gegen Hochrisikogruppen dazu, dass Hepatitis B in Zukunft immer seltener wird.

Sonstige Präventionsmaßnahmen

Es wurde eine Reihe zusätzlicher Maßnahmen im Hinblick auf ihre Wirksamkeit bei der Prävention von Infektionskrankheiten bei injizierenden Drogengebrauchenden untersucht, die vorliegenden Evidenzdaten sind jedoch weniger eindeutig. Naltrexon kann sich, insbesondere in Form von Langzeitimplantaten, positiv auf den Verbleib in der Behandlung und die Eindämmung des Opioidkonsums auswirken, es ist jedoch nach wie vor unklar, ob die Anwendung HCV, HIV und Risikoverhalten injizierender Gebraucher wirksam verhindert.

Die Ergebnisse der jüngsten Studien deuten darauf hin, dass sich Drogenkonsumräume auf das Risikoverhalten im Zusammenhang mit dem injizierenden Drogenkonsum auswirken können. Die vorliegenden Daten reichen jedoch nicht aus, um eine zutreffende Bewertung der Auswirkungen von Drogenkonsumräumen auf HCV- und HIV-Infektionen zu ermöglichen.

Psychosoziale Maßnahmen, die Informations-, Bildungs-, Beratungs- oder Kompetenzschulungen umfassen, sind häufig, ihre Wirksamkeit bei der Prävention von HIV, HCV und Risikoverhalten bei injizierenden Gebrauchern ist jedoch nach wie vor unklar.

Überblick über Evidenzdaten über ... Maßnahmen zur Bekämpfung drogenbedingter Infektionskrankheiten

Erklärung	Evidenz
	Auswirkung	Qualität
Die Behandlung mit Opioidagonisten beugt HCV (Primärinfektion und Reinfektion), HIV und dem Risikoverhalten von injizierenden Drogengebrauchenden vor.	Nützlich	Hoch
Die Ausgabe steriler Nadeln und Spritzen ist bei der Prävention von HCV- und HIV-Infektionen sowie von Risikoverhalten von injizierenden Drogengebrauchenden wirksam.	Nützlich	Moderat
Die Kombination aus der Behandlung mit Opioidagonisten und der Ausgabe von Nadeln und Spritzen beugt HCV-Infektionen und dem Risikoverhalten von injizierenden Drogengebrauchenden vor. Obwohl noch nicht genügend Studien vorliegen, um die Auswirkungen auf HIV zu bewerten, gehen die Experten angesichts der positiven Auswirkungen auf HCV von denselben positiven Auswirkungen auf HIV-Infektionen aus.	Nützlich	Moderat
Die antivirale Behandlung gegen HIV, HBV und HCV unter Drogengebrauchenden ist wirksam. Die Behandlung mit Opioidagonisten verbessert die Therapietreue und sollte daher nicht als Hindernis für den Zugang zu antiviraler Behandlung betrachtet werden.	Nützlich	Moderat
Die Evidenzdaten reichen nicht aus, um die Auswirkungen von Drogenkonsumräumen auf HCV- und HIV-Infektionen zu bewerten.	Unklar	Sehr niedrig
Die Evidenzdaten reichen nicht aus, um die Auswirkungen von Tests auf Infektionskrankheiten auf HCV- und HIV-Infektionen zu bewerten.	Unklar	Sehr niedrig
Es gibt keine ausreichenden Evidenzdaten, die die Verwendung von Naltrexon zur Prävention von HCV, HIV und Risikoverhalten von injizierenden Drogengebrauchern belegen.	Unklar	Sehr niedrig

Schlüssel der Evidenz für einen Effekt:
Nützlich: Evidenz für einen Nutzen in der beabsichtigten Richtung. Von unklarem Nutzen: Es ist nicht klar, ob die Maßnahme den beabsichtigten Nutzen bringt. Potenziell kontraproduktiv: Hinweise auf eine potenzielle negative Auswirkung oder dafür, dass die Intervention die gegenteilige Wirkung hat (z. B. zunehmender, statt rückläufiger Drogenkonsum).

Schlüssel der Evidenzgüte:
Hoch: Es besteht ein hohes Maß an Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Mittel: Es besteht ein angemessenes Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Niedrig: Es besteht begrenztes Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Sehr niedrig: Die derzeit verfügbaren Evidenzdaten sind unzureichend, weshalb erhebliche Unsicherheit besteht, ob die Maßnahme zu dem beabsichtigten Ergebnis führt.

Die Situation in Europa: Verfügbarkeit von Maßnahmen zur Bekämpfung drogenbedingter Infektionskrankheiten

Die überwiegende Mehrheit der von der EMCDDA beobachteten Länder stellt über spezialisierte Einrichtungen kostenlos saubere Spritzbestecke bereit. Allerdings bestehen zwischen den Ländern erhebliche Unterschiede hinsichtlich der geografischen Verteilung dieser Ausgabestellen und des Anteils der injizierenden Drogengebrauchenden, die an Nadel- und Spritzenaustauschprogrammen teilnehmen, wobei nur wenige Länder über spezialisierte und öffentlich finanzierte Drogenprogramme eine Abdeckung aufweisen, die über dem für 2020 angestrebten Ziel von 200 Spritzen pro injizierendem Drogengebraucher liegt.

Schätzungen zufolge erhalten rund 50 % der Opioidabhängigen in Europa eine Therapie mit Agonisten in irgendeiner Form. Die nationalen Schätzungen schwanken, sofern verfügbar, erheblich zwischen etwa 10 % und etwa 80 % und heben sowohl die heterogene Situation in Europa in Bezug auf die Abdeckung durch Behandlungen als auch die Tatsache hervor, dass das Behandlungsangebot trotz der Verbesserungen in einer Reihe von Ländern vielerorts nach wie vor unzureichend ist (siehe Opioide: Gesundheitliche und soziale Maßnahmen).

Obwohl die Reichweite in den letzten Jahren in gewissem Umfang zugenommen hat, erreichen die meisten EU-Länder die kombinierten Ziele einer Behandlung mit Opioidagonisten und Ausgabe von Nadeln und Spritzen nicht, auch nicht in Situationen, in denen andere Risikofaktoren für HIV- oder HCV-Infektionen unter injizierenden Drogengebrauchenden vorhanden sein können, wie Inhaftierung in Gefängnissen und anderen Haftanstalten.

Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) stellt evidenzbasierte Leitlinien für die integrierten Tests von HBV, HCV und HIV bereit. Im Jahr 2021 führte die EMCDDA ein Online-Toolkit ein, um den Zugang zu HCV-Tests und -Versorgung in Drogendiensten zu verbessern. Auf nationaler Ebene haben die meisten EU-Länder spezifische Hepatitis-C-Strategien verabschiedet oder bereiten solche vor. Die Initiativen zur Bekämpfung von Hepatitis C, die auf Tests, Beratung und Behandlung von injizierenden Drogengebrauchenden ausgerichtet sind, haben zugenommen, scheinen aber immer noch unzureichend zu sein, da die HCV-Prävalenz in dieser Gruppe den Berichten zufolge in den meisten europäischen Ländern auf einem mittleren oder hohen Niveau liegt oder sogar zunimmt. Dies gilt trotz der Evidenz für die Wirksamkeit antiviraler Hepatitis-C-Behandlungen bei injizierenden Drogengebrauchenden. Dies kann teilweise auf die hohen Kosten der neuen Arzneimittel zurückzuführen sein, obwohl auch die Hindernisse für die Erkennung und Behandlung von Hepatitis C eine Rolle spielen dürften. Einige dieser Hindernisse werden beseitigt. Der Fibroscan, ein Diagnoseinstrument, das die Erkennung von Lebererkrankungen erleichtert, ist nun verfügbar, und neue Arzneimittel haben sowohl die Behandlungsdauer als auch die negativen Nebenwirkungen verringert und sollten daher die Einhaltung der Vorschriften erleichtern.

Die Tests und die Behandlung von Infektionskrankheiten bei inhaftierten Personen haben erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Obwohl Tests und Behandlungen in Bezug auf HIV, HCV und HBV in vielen Haftanstalten in ganz Europa verfügbar sind, ist nur wenig über den Grad der Abdeckung und die Zahl der in Behandlung befindlichen Personen bekannt. Nadel- und Spritzenaustauschprogramme sind zwar in der Gemeinschaft weit verbreitet, stehen aber nur in drei EU-Mitgliedstaaten im Gefängnis zur Verfügung. Das ECDC und die EMCDDA bieten Leitlinien zur Verhinderung der Ausbreitung von durch Blut übertragbaren Viren in Haftanstalten.

Konsequenzen für Politik und Praxis

Grundprinzipien

• Zu den wichtigsten Maßnahmen in diesem Bereich gehören Nadel- und Spritzenaustauschprogramme, die Behandlung mit Opioidagonisten, Tests und Behandlungen im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten sowie Maßnahmen zur Gesundheitsförderung.
• Viele Drogengebrauchende kennen ihren HIV-, HCV- oder HBV-Infektionsstatus nicht. Die Tests sollten als Teil des Grundlagenpakets angeboten werden, wenn ein Kontakt mit Drogendiensten besteht.
• HCV-Behandlungen sind zunehmend verfügbar, aber die Infektionsprävalenz unter injizierenden Drogengebrauchenden ist in Europa nach wie vor auf mittlerem oder hohem Niveau.
• Die Impfung von injizierenden Drogengebrauchenden gegen Hepatitis A und B kann die Inzidenz dieser Infektionen und ihre schwerwiegenden gesundheitlichen Auswirkungen erheblich senken.

Chancen

• Die Umsetzung einer integrierten Strategie zur Bereitstellung von Prävention, Sensibilisierung, Früherkennung und Hepatitis-C-Behandlungen in Abstimmung mit Programmen zur Schadensminimierung (einschließlich Nadel- und Spritzenaustauschprogrammen) und Drogenbehandlungsprogrammen (einschließlich der Behandlung mit Opioidagonisten) sowohl in der Gemeinschaft als auch in Haftanstalten könnte Lebererkrankungen und Krebserkrankungen verringern und Hepatitis C als Gefahr für die öffentliche Gesundheit bei injizierenden Drogengebrauchenden ausschalten.
• Der Zugang zu und die Inanspruchnahme von Tests und Therapien für Infektionskrankheiten und sexuell übertragbare Krankheiten können durch die Entwicklung von Vor-Ort-Screenings in Einrichtungen für Drogengebrauchende wie Drogenbehandlungszentren, Drogenkonsumräumen oder Nadel- und Spritzenprogrammen verbessert werden.

Lücken

• Ausbrüche im Zusammenhang mit dem Konsum von Stimulanzien werden weiterhin dokumentiert und stellen eine ernsthafte Bedrohung für die öffentliche Gesundheit dar. Wichtige Ziele in diesem Bereich sind eine verbesserte Früherkennung, Echtzeitüberwachung und eine engere Zusammenarbeit zwischen nationalen und regionalen Agenturen.
• Derzeit liegt der Zugang zu Nadel- und Spritzenaustauschprogrammen sowie zur Behandlung mit Opioidagonisten in vielen EU-Ländern unter den empfohlenen Werten und muss verbessert werden. Es ist wichtig, mehr Daten zu erheben, um die Schätzungen zur Größe und zu den Merkmalen der Population von injizierenden Drogengebrauchenden sowie die Abdeckung durch bestehende Nadel- und Spritzenaustauschprogramme zu verbessern, damit die wichtigsten Dienste wirksamer überwacht werden können. Darüber hinaus sind bessere Daten über die Inanspruchnahme von HCV-Behandlungen erforderlich, um eine genaue Bewertung der Angemessenheit der Leistungserbringung zu ermöglichen.
• HIV-Infektionen bei injizierenden Drogengebrauchenden werden häufig spät diagnostiziert, und in dieser Gruppe werden weiterhin AIDS-Fälle gemeldet. Verstärkte HIV-Tests, die unverzügliche Einleitung einer HIV-Behandlung nach der Diagnose und eine höhere Retentionsrate in der Pflege sind wesentliche Voraussetzungen, um diese Situation zu verbessern.
• Die Bereitstellung von Maßnahmen zur Prävention und Behandlung drogenbedingter Krankheiten ist in einigen stark risikobehaftetet Einrichtungen wie Haftanstalten und anderen Haftanstalten nach wie vor gering.

Daten und Grafiken

Die nachstehende Grafik ist dem Eliminationsbarometer zur Virushepatitis bei injizierenden Drogengebrauchenden in Europa (Präventionskomponente) entnommen. Um eine interaktive Version der nachstehenden Infografik anzuzeigen und auf die Quelldaten zuzugreifen, klicken Sie auf die Infografik.

 

Weitere Ressourcen

EMCDDA

• Best Practice Portal.
• EMCDDA guide to holding a stakeholder round-table on supporting hepatitis C testing and care in drug services (EMCDDA-Wegleitung für die Durchführung eines Runden Tisches mit Interessenvertretern zur Unterstützung von Hepatitis-C-Tests und -Versorgung im Rahmen von Diensten zur Drogenbekämpfung), 2021.
• Manual: increasing access to hepatitis C testing and care for people who inject drugs (Handbuch: Verbesserung des Zugangs zu Hepatitis-C-Tests und -Versorgung für injizierende Drogengebrauchende), 2021.
• Improving access to hepatitis C (HCV) testing and care in drug services: a toolkit (Verbesserung des Zugangs zu Hepatitis-C-Tests und -Versorgung im Rahmen von Diensten zur Drogenbekämpfung: Ein Toolkit), 2021.
• Eliminationsbarometer zur Virushepatitis bei injizierenden Drogengebrauchenden in Europa, 2021.
• Sachverständigensitzung zu drogenbedingten Infektionskrankheiten (DRID) 2020.
• Hepatitis C treatment for injecting drug users, (Hepatitis-C-Behandlung für injizierende Drogengebrauchende) Perspectives on drugs, 2015.
• Hepatitis C among drug users in Europe: epidemiology, treatment and prevention (Hepatitis C unter Drogengebrauchenden in Europa: Epidemiologie, Behandlung und Prävention), Insights, 2016.
• Drug-related infectious diseases in Europe: update from the EMCDDA expert network (Drogenbedingte Infektionskrankheiten in Europa: Update des EMCDDA-Expertennetzwerks), Rapid communication, 2017.
• Estimating trends in injecting drug use in Europe using national data on drug treatment admissions (Schätzung von Trends beim injizierenden Drogenkonsum in Europa anhand nationaler Daten über die Aufnahme in Drogenbehandlungsprogramme), Technical paper, 2015.
• Guidelines for testing HIV, viral hepatitis and other infections in injecting drug users (Richtlinien zum Testen von HIV, viraler Hepatitis und anderen Infektionen bei injizierenden Drogengebrauchenden), Handbuch, 2010.
• Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs (Prävention und Bekämpfung von Infektionskrankheiten unter injizierenden Drogengebrauchenden), Gemeinsame Veröffentlichung, 2011.

Andere Quellen

• UNODC, Veröffentlichungen: Drogenkonsum und HIV (Website).

Über diesen Miniguide

Dieser Miniguide bietet einen Überblick über die wichtigsten Aspekte, die bei der Planung oder Durchführung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bekämpfung drogenbedingter Infektionskrankheiten zu berücksichtigen sind, und beleuchtet die Verfügbarkeit und Wirksamkeit der Maßnahmen. Darüber hinaus werden die Auswirkungen auf Politik und Praxis untersucht. Dieser Miniguide ist einer von mehreren, die zusammen den Health and social responses to drug problems: a European guide 2021 (Gesundheitliche und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: Ein europäischer Leitfaden 2021) bilden.

Empfohlene Zitierweise: Europäische Drogenbeobachtungsstelle (2021), Drug-related infectious diseases: health and social responses, https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/drug-related-infe….

Identifikatoren

HTML: TD-09-21-504-DE-Q
ISBN: 978-92-9497-716-8
DOI: 10.2810/033111

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